大病救助申请书
一、申请人基本情况
申请人：[申请人姓名]
性别：[申请人性别]
年龄：[申请人年龄]
联系电话：[申请人联系电话]
联系地址：[申请人联系地址]
申请人与患者关系：[申请人与患者关系]
二、患者病情描述
患者姓名：[患者姓名]
患者性别：[患者性别]
患者年龄：[患者年龄]
就诊医院：[就诊医院名称]
病情描述：[详细描述患者的病情，包括病因、病程、临床表现等]
诊断结果：[医生的诊断结果，包括疾病名称、病情严重程度等]
治疗计划：[医生的治疗计划，包括手术、药物治疗等]
治疗费用：[详细列出治疗所需费用，包括手术费、住院费、药物费等]
三、经济困难情况说明
家庭经济情况：[详细描述申请人所在家庭的经济情况，包括家庭收入、固定支出等]
个人经济情况：[详细描述申请人的个人经济情况，包括个人收入、支出等]
社保情况：[申请人是否有社保，是否能覆盖医疗费用]
其他经济支持：[申请人是否有其他经济支持，如亲戚朋友资助等]
四、申请理由
申请理由：[详细陈述申请大病救助的理由，包括经济困难、无法负担高额医疗费用等]
申请目的：[明确说明申请人的目的，希望获得多少金额的救助]
自筹能力：[申请人是否能够自筹部分费用，如亲戚朋友的资助等]
以上是本人对于大病救助的申请，请各位领导审核并批准。如有需要，本人愿意提供进一步的资料。
谢谢！
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